Under nyårsnatten 2023 skakades akutmottagningen i Kalix av två allvarliga vårdmissar där patienter fick en tiodubbel dos morfin. Dessutom dokumenterades inte de kritiska händelserna i journalen. Denna chockerande situation har fått Region Norrbotten att agera, och en lex Maria-anmälan har lämnats in för att utreda de brister som har lett till dessa incidenter. Hur kunde något så allvarligt hända, och vad innebär det för säkerheten inom vården?
Allvarliga vårdmissar i Kalix
Två patienter på akutmottagningen i Kalix fick under nyårsnatten en så kraftig dos morfin att det nästan kostade dem livet. Båda fick hela tio gånger mer morfin än vad som är föreskrivet. Dessa incidenter belyser brister inom sjukvården och väcker frågor om hur sådana misstag kan upprepas.
Första incidenten – felaktig dosering
Den första incidenten inträffade när en patient med misstänkt hjärtinfarkt kom in till akuten. En inhyrd sjuksköterska, som antog att morfinet redan var utspätt, adminstrerade en dos på 50 milligram istället för korrekt 5 milligram.
Detta ledde till allvarliga följder. Patienten skickades vidare till länsdelssjukhuset, där man insåg att andningen försämrats dramatiskt. Patienten krävde intensivvård för att stabilisera tillståndet.
Andra incidenten – livshotande situation
Samma natt drabbades ytterligare en patient, som sökt hjälp för axelsmärtor. Även här administrerades en tiodubbel dos morfin. Här blev en anhörig den som ingrep när patienten slutade andas. Tack vare motgiftet kunde patienten återhämta sig, men en anteckning om händelsen nämndes inte av sjuksköterskan som senare skrev ut patienten.
Denna bristande dokumentation har haft långtgående konsekvenser; patienten har efteråt upplevt ökad risk för andningsproblem och snarkningar under natten.
Brister som kräver uppmärksamhet
Region Norrbotten har nu inlett en grundlig intern utredning i kölvattnet av dessa incidenter. Lex Maria-anmälan har lagts för att ytterligare undersöka de allvarliga bristerna, som omfattar:
- Förväxling av läkemedel: läkemedlen har förvarats för nära varandra i akutmottagningens gemensamma lokal.
- Brutna dokumentationsrutiner: kritiska händelser har inte registrerats korrekt.
- Otillräcklig introduktion för inhyrd personal: personal som saknar tillräcklig utbildning kan bidra till sådana allvarliga misstag.
Som en direkt följd av utredningen har den specifika morfinampullen tagits bort från akutmottagningens sortiment, då den inte längre är tillgänglig för vårdgivare.
Frågor och svar
Vad hände vid akutmottagningen i Kalix på nyårsnatten?
Två patienter överdoserades med morfin, där varje fick tiodubbel dos av läkemedlet. Incidenterna ledde till behov av intensivvård och har nu resulterat i en lex Maria-anmälan.
Vilka brister har identifierats efter händelserna?
Region Norrbotten har identifierat brister som bristande dokumentation, felaktig läkemedelsförvaring och otillräcklig utbildning av inhyrd personal.
Hur påverkar detta patientsäkerheten i framtiden?
Utredda brister kan leda till strängare rutiner och utbildningsprogram för att säkerställa att sådana allvarliga misstag inte upprepas i framtiden.
Daniel Andersson har arbetat som nyhetsjournalist i över ett decennium. Han rapporterar om aktuella händelser från hela landet med fokus på snabbhet, saklighet och trovärdighet.
